當(dāng)醫(yī)保遇上“黑科技”：無感理賠背后的科技突圍

2025-05-06 16:08:26  來源：  作者：  閱讀：

 


“滴！”隨著醫(yī)?？▌澾^讀卡器的輕響，上海市民王女士的就診票據(jù)結(jié)算界面上突然跳出驚喜：中國人壽賠付金額已實時到賬。這個曾經(jīng)需要奔波收集材料、經(jīng)歷數(shù)日等待的流程，如今已化作醫(yī)院結(jié)算屏上秒速跳動的數(shù)字。

當(dāng)傳統(tǒng)保險理賠還困在“資料收集-提交申請-漫長等待”的循環(huán)里時，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽壽險公司”）上海市分公司于近期在全國首家開通醫(yī)保商保門診急診直賠服務(wù)，實現(xiàn)了醫(yī)保與商保門診同步結(jié)算，為客戶帶來無需申請理賠、院端收費即可秒級全流程無人工理賠結(jié)案的革命性體驗。

這座貫通醫(yī)保與商保的“數(shù)據(jù)立交橋”，不僅讓理賠速度飆升至秒級，更讓困擾行業(yè)多年的“數(shù)據(jù)孤島”變成“服務(wù)通途”——保險科技輕輕掀開帷幕，展現(xiàn)在眼前的，是一個醫(yī)療支付體驗全面進(jìn)化的未來圖景。

架起數(shù)據(jù)立交橋：民生服務(wù)"零時差"進(jìn)化

近年來，在“以人民為中心”理念指引下，保險理賠服務(wù)正在從“難不難”向“好不好”轉(zhuǎn)變?？蛻魸M意的衡量標(biāo)準(zhǔn)不僅要賠得到，還要賠得快、賠得好，理賠不僅要有速度，更要有溫度。醫(yī)保商保直賠項目依托上海醫(yī)保實時結(jié)算系統(tǒng)和上海保交所搭建的醫(yī)保商保直賠服務(wù)平臺，打通了醫(yī)保和商業(yè)保險之間的數(shù)據(jù)與服務(wù)壁壘，實現(xiàn)醫(yī)保商保同步結(jié)算，為客戶提供免資料無需申請的一站式直賠服務(wù)，切實改善客戶體驗，真正解決民生痛點堵點。

從具體模式看，中國人壽壽險上海市分公司將醫(yī)保數(shù)據(jù)和無人工理賠作業(yè)模式有機(jī)結(jié)合，構(gòu)建起全覆蓋、多層次、便民化的數(shù)智理賠服務(wù)體系，為客戶提供覆蓋上海頭部三級醫(yī)院的“醫(yī)保商保門診直賠”、全市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免材料（免病歷、免發(fā)票等）“一碼通賠”快賠及線上自助全流程無人工理賠等高質(zhì)量服務(wù)。

醫(yī)院就診結(jié)算瞬間，系統(tǒng)自動完成醫(yī)療數(shù)據(jù)核驗、責(zé)任匹配、金額計算全流程。這種人性化的服務(wù)創(chuàng)新，不僅消融了橫亙在醫(yī)保商保間的數(shù)據(jù)壁壘，更讓“群眾少跑腿、數(shù)據(jù)多跑路”的服務(wù)承諾照進(jìn)現(xiàn)實。

解碼理賠方程式：數(shù)智服務(wù)"上海樣本"

打造“上海樣本”的背后，離不開中國人壽壽險上海市分公司近年來在數(shù)字金融的持續(xù)發(fā)力。自該公司于2023年12月15日實現(xiàn)首例全流程無人工理賠作業(yè)以來，該模式已貫穿全場景，真正實現(xiàn)了7×24小時不間斷理賠服務(wù)。

醫(yī)療票據(jù)結(jié)構(gòu)化采集、醫(yī)療責(zé)任精準(zhǔn)匹配是理賠過程中最耗時、最費力的難題，中國人壽壽險公司攻克280余項技術(shù)難點，在線上自助理賠全鏈路處理過程中，構(gòu)建了以理賠智慧大腦為中央處理器的智能調(diào)度、智能識別、智能審核體系，進(jìn)而實現(xiàn)業(yè)務(wù)的智能流轉(zhuǎn)作業(yè)、風(fēng)險的智能識別管控以及模型的自我迭代學(xué)習(xí)，理賠案件初審、處理、審批環(huán)節(jié)效能均大幅提升，并實現(xiàn)部分案件在客戶線上報案申請后，全流程無人工參與即可結(jié)案支付。

2024年，中國人壽壽險上海市分公司全年智能化審核賠案達(dá)146.09萬件，理賠效能提升51.59%。其開創(chuàng)的居保大病線上智能理賠模式，全流程理賠平均時效2.66天，理賠效率提升59.08%，客戶體驗持續(xù)優(yōu)化。

激活行業(yè)新動能：構(gòu)建服務(wù)生態(tài)"引力場"

隨著保險業(yè)務(wù)量逐年增長，理賠服務(wù)作業(yè)量和成本也水漲船高。保險公司如何通過科技賦能、數(shù)智化轉(zhuǎn)型降低后臺運(yùn)營成本已成為迫在眉睫的問題。

中國人壽壽險上海市分公司構(gòu)建的“全場景數(shù)智理賠體系”，通過科技賦能保險理賠作業(yè)，打通財政、醫(yī)保、醫(yī)院和商保理賠間數(shù)據(jù)安全性流動壁壘，不僅對理賠端客戶體驗、公司運(yùn)營管理產(chǎn)生根本性變革，更可精準(zhǔn)洞察客戶健康需求，開發(fā)更具針對性的保障產(chǎn)品。這種從“風(fēng)險補(bǔ)償”到“健康護(hù)航”的轉(zhuǎn)變，正在重塑商業(yè)保險的價值坐標(biāo)。

未來，隨著住院直賠、主動賠付等功能的持續(xù)拓展，中國人壽壽險公司的“無感服務(wù)”將覆蓋更廣闊的健康場景。從三級醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)療，從門診到住院，科技創(chuàng)新正在編織一張越來越密的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。當(dāng)保險科技與民生需求深度耦合，我們看到的不僅是理賠速度的飛躍，更是一個“健康中國”服務(wù)新生態(tài)的徐徐展開。

 







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